身体拘束の最小化に関する基本的な考え方

身体拘束は患者の権利である自由を制限するのみならず、身体的・精神的に弊害を伴うものです。従って、東京西徳洲会病院では、身体拘束を行わないことを原則としています。

患者の人間としての本来の姿を重視しながらチームでディスカッションし、患者の環境の安全確保を行いながら、緊急時等やむ得ない場合を除いて身体拘束を行わない医療・看護の提供に努めます。

基本方針

1. 身体拘束の原則禁止

当院は、患者または他の患者等の生命または身体を保護するために、緊急やむをえない場合を除き、身体拘束を行いません。

2. 身体拘束禁止に取り組むための姿勢

(1) 患者の行動に至った経緯をアセスメントし、行動の背景を理解する。

(2) 身体拘束をすぐに行う必要性があるかを複数名で評価し、身体拘束をしなくてもよい対応を検討する。

(3) 多職種によるカンファレンスを実施し、身体拘束の必要性や患者に適した用具であるか等を評価する。

(4) 身体拘束は一時的に行うものであり、期間を定め、アセスメントを行い、身体拘束解除に向けて取り組む。

(5)身体拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。

• 患者主体の行動、尊厳を尊重する。
• 言葉や応対などで、患者等の精神的な自由を妨げない。
• 患者の思いをくみとり、患者の意向に沿った医療・ケアを提供し、多職種協働で患者に応じた丁寧な対応に努める。
• 身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
• 薬物療法、非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により、患者の危険行動を予防する。

(7)適切な薬剤の使用は身体拘束に該当しないが、患者・家族等に説明を行い同意を得ることが望ましい。

• 生命維持装置装着中や検査時等、薬剤による鎮静を行う場合は鎮静薬の必要性と効果を評価し、必要な深度を超えないよう適正量の薬剤使用とする。
• 行動を落ち着かせるために向精神薬等を使用する場合は、患者に不利益が生じない薬剤・量を使用する。

身体拘束の対象となる具体的行為

抑制帯等、患者の身体または衣服に触れる何らかの用具を利用すること。

• 徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
• 転落しないように、ベッドや体幹や四肢をひも等で縛る。
• 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
• 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋をつける。
• 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
• 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
• 車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型抑制帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける。
• 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。

身体拘束がもたらす多くの弊害

身体拘束最小化にむけた体制

身体拘束を最小化することを目的とし、身体的拘束最小化チーム（以下、「チーム」という。）を設置しています。

1. チームの役割

1. 院内での身体拘束実施状況を把握し、身体拘束最小化に向けての方針を構築する。
2. 身体拘束を実施せざるを得ない場合の最小化策の検討を行う。
3. 身体拘束最小化に向け、職員・管理者へ働きかけ、組織的取り組みを実施する。
4. 身体拘束最小化に向けた研修を年に２回開催する。

2. チーム構成

チームは専任の医師および看護師、薬剤師、リハビリセラピスト、メディカルソーシャルワーカー、医事科をもって構成しています。その他必要に応じて医療安全管理室・褥瘡専従管理者の介入を依頼し、チームに柔軟に参画しています。

3. チームの活動内容

1. チーム会議は月に１回実施する。
2. 身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知する。
3. 身体拘束を最小化するための指針の見直し。
4. 身体拘束最小化に向けた職員教育
   医療に携わる全ての職員に対して、患者の尊厳を尊重したケアの励行を図り、身体拘束をしな い医療・看護の提供に向け、職員教育を行う。
5. 病棟ラウンドを行い、身体拘束の実施状況の把握と、部署職員と共に解除に向けたカンファレンスを行う。
6. 身体拘束最小化に向けた改善活動について、チームで検討し業務改善につなげる。

緊急やむを得ず身体拘束を行う場合

１. 緊急やむを得ず身体拘束を行う要件（3要件）

患者または他の患者等の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、次の3要件を全て満たした場合に限り、必要最低限の身体拘束を行います。

1. 切迫性　：患者本人または他者の生命および身体が危険にさらされる可能性があり、緊急性が著しく高いこと。
2. 非代替性：身体拘束を行う以外に切迫性を取り除く方法がなく、代替する方法がないこと。
3. 一時性　：身体拘束が一時的なものであり、必要最小限の期間であること。

2. やむを得ず拘束を行わなければならない場合の対応

患者が自身の生命に関わる危険行動を起こす可能性のある場合、医師・看護師は身体拘束の必要性をアセスメントし、まず身体拘束以外の対策を実施します。それでも効果が無い場合に、本基準を用いて身体拘束に関する指針を十分に理解した上で、医師・看護師と患者および家族で十分に検討し、相互理解の下で医師が判断する。身体拘束の実施を判断した時に、最小限となるよう解除する状況を決めます。

鎮静を目的とした薬物の適正について

基本的な考え方

薬剤による鎮静は、患者の意識レベルを低下させることで、治療の安全性を確保し、患者自身の苦痛や危険行動を軽減するために行われる医療行為です。これは、単に行動を制限する目的で薬剤を過剰に投与する「ドラッグロック」とは明確に区別されなければなりません。 当院では、以下の手順に基づき、医学的に必要不可欠な場合に限り、最小限の鎮静を行います。

(1) 鎮静実施前の評価（除外診断と非薬物的介入）

薬剤を使用する前に、不穏・興奮の原因が除去可能か多職種でアセスメントを行う。

(2) 適応の判断（3要件の確認）

身体拘束と同様に、以下の3要件を満たす場合にのみ実施を検討する。

• 切迫性: 治療上不可欠なルート類の自己抜去や、自傷他害の恐れが著しく高い場合。
• 非代替性: 環境調整や声かけ、疼痛管理などを行っても改善せず、他に代わる方法がない場合。
• 一時性: 漫然と投与せず、原因の検索・治療を行いながら、できる限り短期間とする。

(3) 薬剤の選択と投与計画

医師および薬剤師は、患者の病態（腎機能・肝機能・呼吸状態・併用薬）を考慮し、最適な薬剤を選択する。

(4) モニタリングと評価

鎮静薬投与中は、鎮静深度や副作用の観察を行い、診療録に記載する。

この指針及び手順書の閲覧について

本指針及び手順書は、全ての職員が閲覧可能にするほか、当院ホームページに掲載し、いつでも患者・家族等が閲覧できるようにする。

参考文献

• 身体拘束廃止・防止の手引き：厚生労働省　令和６年３月
• 身体拘束予防ガイドライン：日本看護倫理学会　臨床倫理ガイドライン検討委員会　2015年8月