ここでは、代表的な病気の病態と手術についてご説明致します。
a.椎間板ヘルニアの病態
椎間板はその中心部分の髄核とそれを取り囲む線維輪で構成されています。椎間板の変性（老化、劣化してくる）により線維輪に亀裂が生じて、その亀裂から髄核が飛び出した状態を椎間板ヘルニアといいます（図1）。飛び出したヘルニアが神経根を圧迫することにより痛みが生じます。
腰椎から出た神経根は下肢（太もも、ふくらはぎ、足部、足の裏など）へと続いていますので、その神経の走行に沿って痛み（放散痛）を感じます。一般的に坐骨神経痛とは、殿部から下肢へ放散する疼痛をさすので、椎間板ヘルニアによって発生するこの下肢への放散痛も坐骨神経痛のひとつと考えてよいと思われます。椎間板ヘルニア＝腰痛という概念を持っている方が多いようですが、腰椎椎間板ヘルニアの症状は腰痛もありますが一番の症状はこの下肢への放散痛です。実際のMRIでは図のようになっています（図2ab）。
椎間板ヘルニアによる疼痛は突出した椎間板ヘルニアが神経根（脊椎内の神経から枝分かれして足に続く神経）を圧迫して神経が炎症を起こすことにより出現すると考えられます。なので、椎間板ヘルニアがあっても神経の炎症が沈静化すれば疼痛はなくなると考えられます。実際に大きな椎間板ヘルニアがあるものの症状はないという人は多くいます。
b. 腰椎椎間板ヘルニアの治療の考え方
治療方法を選択する場合、薬の内服、ブロックなどの治療や、あるいは特別な治療をしなくても症状が消失する患者さんも多くいますのでMRIなどの検査で椎間板ヘルニアがあったからといってすぐに手術でヘルニアを摘出する必要はありません。
耐えがたい疼痛があり薬の内服やブロック注射などの効果もない、治療が長期化している、あるいは神経の麻痺症状が出ているといった場合に手術で椎間板ヘルニアを摘出する必要があると考えられます。痛みの度合は本人でなければ判断できないものであり、椎間板ヘルニアは生命に関わる疾患ではなく、手術治療でなくとも症状が消失する可能性もあるので椎間板ヘルニアの治療で手術という方法を選択するかどうかはよく考える必要があります。
治療方法に正解というものはありません。とある患者さんはすぐにも手術を受けて痛みを軽減させて早期社会復帰をしたいと考えるかもしれません。また、別の患者さんは手術を受けるくらいなら、仕事を半年や1年程度休んでも手術でない療養により症状を軽減させたいと思うかも知れません。両者とも間違った選択ではないと考えられます。
c.手術か手術でない治療（保存的治療）か
椎間板ヘルニアは大変に多い疾患であるので、世界中でさまざまな調査や研究がなされています。椎間板ヘルニアで同じような症状の患者さんを選んで手術治療を受けた患者さんと、保存的治療を受けた患者さんがその後どのような経過になったかという調査も数多くあります。
結果はほとんどが同様のものでありました。しかし、誤解がないように付け加えますが、これらの研究には、耐え難い痛みがあったり、神経の麻痺症状がある患者さんは含まれていません。要するに手術治療をするか、そのまま保存療法を続けるか迷うような患者さんに対しての研究です。耐え難い痛みがあったり、神経の麻痺症状がある患者さんは手術治療をした方がよいので、このような研究の対象に含まれていません。
手術治療を受けた患者さんの方がしばらく（1-2年程度）はたいへんに調子がよいようです。調子がいいという意味は、全く症状がないということではありません。椎間板ヘルニアの診断で手術を受けた患者さんの手術後の症状は平均的には術前の80％減というところですので、ちょっとした腰痛や足のしびれは残存しているものの手術前よりはずっとよいという意味です。
この手術後の症状ということに関しては個人差がありますので、まったく正常な状態になる患者さんもいれば、かなり症状が残る患者さんもいると考えていただいてよいと思います。そして数年ほど経過をみると手術を受けた患者さんも保存的治療の患者さんもほぼ同じような状態になるようです。同じような状態であるというのは、症状がなくなっているということではなく、時々の腰痛や、足のしびれがあり、同じような症状であるということです。
また、患者さん個々で症状は違いますので、なかには大変に調子がいい患者さんもいて、症状が残っている患者さんもいて平均をしてみると、手術を受けた患者さんと保存的治療の患者さんの状態が何年も経過すると同程度であったということです。
ここから言えることは、なるべく早く社会復帰したい患者さんは手術治療を選択した方がよいですが、リスクのない手術というものはありませんから（医療行為全般が、リスクがないというものはありません）手術にはある程度のリスクや、全身麻酔を受けるとか、入院をするといった、すこし嫌な思いをしないといけないということです。
それに対して、手術でない治療でなんとか症状を緩和するということを患者さんが希望されれば、それも間違った選択ではありませんが、場合によっては半年、1年、あるいはそれ以上症状を持ったまま生活するということになります。椎間板ヘルニアの症状で最も患者さんが困ることは痛みですので、今現在の痛みを持ったまましばらく生活をすることが可能かどうかということです。
このような説明を患者さんにすると“手術は嫌なので、この痛みだけなんとか取る方法で治療してください”と言う患者さんがかなりいます。椎間板ヘルニアの治療の目的は手術を含めて、痛みを取るということが目的ですから、もし手術でなく痛みだけ取る方法があるとすれば、手術治療は全く必要でありません。このような患者さんの要望にこたえるのは難しいと思われます。
また、インターネットで腰痛や椎間板ヘルニアのキーワードで検索するとあたかも椎間板ヘルニアの症状が完全によくなるような錯覚を持たせる表記のサイトが目立ちますが、現時点ではそのような魔法のような治療方法はないというのが現実です。どのような治療を受けるかということは最終的には患者さん自身の判断によるということになりますので、どのような治療を受けるにしても、どの程度症状が改善して、どのようなリスクがあるかといった説明をきちんと受けることが大切です。
d. 腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療
椎間板ヘルニアに対する治療を列挙すると、鎮痛剤内服、筋弛緩剤内服、ブロック注射、牽引、マッサージ、温熱療法、整体、カイロプラクティック、鍼灸など、数え切れないほどあります。これほどの種類の治療方法があるということは何を意味しているかというと“決定的な治療方法がない”ということです。
それは考えてみれば当然のことで、決定的な保存的治療があれば他の治療は必要がないはずであり、ましてや手術などというリスクのある治療は全く必要がないということです。かといって、これらの治療にまったく効果がないと言っているわけではありません。
治療効果がある場合もありますので、患者さん本人の判断でこれらの治療を試すということは悪くないと思います。患者の判断でなく、腰椎の専門医の判断でその患者に適して治療を選択できないのか？と反論されそうですが、残念ながらわれわれの持っている知識やノウハウでそのような判断をすることは現時点では不可能です。
ここで確認しておきたいのですが、腰痛症と椎間板ヘルニアを区別して考える必要があります。ここで述べているのは椎間板ヘルニアに対する保存的治療のことであって、腰痛症に関しては別に記載します。
e. 腰椎椎間板ヘルニアの手術的治療
以前から行われてきた手術はラブ法といって、背部から3-4cm切開して椎間板ヘルニアを摘出するというものです。現時点でもラブ法が主流であると思われます。10〜15年ほど前からラブ法と同様のヘルニア摘出を顕微鏡を使って少し小さい傷で行うとか、内視鏡を使って2cm程度の傷で行うという方法が出現しました。傷は小さいものの旧来のラブ法と比べて傷の痛みなどが著しく違うかというと、著しく違うという結果は出ていないようです。
また、近年、レーザーを用いてラブ法とは違う方向からアプローチして椎間板ヘルニアを焼灼するという方法が出現していますが、その治療効果に対する評価はまだ定まったものがないようです。ヘルニアの形態によっては有効な治療であるようです。当院でもこの方法を採用していく予定ですが、現在ではまだ採用していません。
f. 腰椎椎間板ヘルニアの内視鏡視下摘出術
当院では椎間板ヘルニアに対しては、内視鏡を用いたヘルニア切除術を施行しています。椎間板ヘルニアによりなぜ痛みが生じるのかというメカニズムの詳細はまだわかっていませんが、ヘルニアによる物理的な神経への圧迫よりもヘルニアが神経に接触することによる神経の炎症が大きく関与しているように思われます。そうであれば神経に接触しているヘルニアを神経から直接剥離して摘出する操作が必要になるので、当院では神経に接触しているヘルニアそのものを摘出して神経への癒着を解除する手術を内視鏡を用いて行っています（図3）。
麻酔は全身麻酔で、2cm程度の皮膚切開から直径1.8cmの金属製の筒を腰椎に達するまで挿入して、以降はこの筒の中から手術操作を施行します。内視鏡を用いることにより2cmの傷で手術が可能であり（図4）、従来のラブの手術と比較して背部の筋肉の損傷も少ないと考えられます。
手術当日から起立歩行をしてもらっています。ほとんどの椎間板ヘルニアに対して内視鏡で対応できますが、あまりに大きなヘルニアで神経をかなりよけないと取れないほどの場合は内視鏡ではなく、3cm程度の切開をして肉眼で見ながら切除する場合もあります。そのような巨大なヘルニアは左右からゆっくりと神経をよけて摘出するほうが神経に負担がかからないからです。
そういった操作は内視鏡では困難であるので、3cm程度の切開をしてヘルニアを摘出しています。内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術では手術後3日ほどでほとんどの患者さんは軽快に歩けるようになり退院可能となります。
内視鏡を使った脊椎手術は技術的に難しいため、内視鏡下脊椎手術による医療事故が発生することを危惧して平成16年に日本整形外科学会脊椎内視鏡下手術・技術認定医制度が発足しました。この認定のない医者は内視鏡下脊椎手術ができないということではありませんが、内視鏡下脊椎手術を始める医者はこの技術認定を受けた医者の下で研修を受けることを学会では強く推奨しています。現在日本全国で40人程度が技術認定を受けていますが、私も日本整形外科学会脊椎内視鏡下手術・技術認定医に認定されています。日本整形外科学会脊椎内視鏡下手術・技術認定医の検索はこちらへ。
手術治療の概略につきましては、手術治療の概略および医療費の内視鏡下椎間板ヘルニア手術をご覧下さい。
腰椎椎間板ヘルニアは比較的若年者（20〜30才代）に多い疾患ですが、腰部脊柱管狭窄症は中高年以降の疾患です。腰椎の中には脊髄から出ている神経の束（馬尾神経）が入っています。この馬尾神経が入っている脊椎の中のトンネルを脊柱管といいます。
歳を取るにしたがって馬尾神経の腹側にある椎間板や背側の靱帯が変性して厚くなって脊柱管内に突出してきます。また、腰椎と腰椎の間には椎間板がありますが、その後方では椎間関節という関節でも腰椎と腰椎はつながっています。その椎間関節も加齢変化により大きくなって脊柱管内へ突出してくることがあります。これらの突出により脊柱管は狭くなります。それが脊柱管狭窄症です（図5）。
典型的な症状は間欠性跛行と坐骨神経痛です。間欠性跛行とは歩いているうちに坐骨神経痛が強くなってきて腰を前方へ曲げたくなり、もう少し症状が進むと歩けなくなって立ち止まるのですが、座ったりして休むとまた歩けるという症状です。ふくらはぎ、下腿の外側、足、足の裏などのしびれの症状もよく見られます。正常な方腰椎はMRIではこのようになっています（図6a）が、脊柱管狭窄症の患者さんでは図のように脊柱管が狭窄しています（図 6b）。
手術の方法は腰椎の脊柱管内へ突出している靱帯や大きくなってしまった椎間関節の一部を削って脊柱管を拡大します（開窓術ともいいます）。要するに脊柱管の中に突出してきたものを取り除いて、元の広い脊柱管にするということです。手術の時の麻酔は全身麻酔です。手術部位が1箇所である場合は、当院では内視鏡を使って2cmの傷で手術をしているので術後2〜4日で退院が可能です。内視鏡を用いない通常の手術でも、筋肉などを極力傷つけない手術方法の工夫により手術後4〜5日で退院が可能となります。（4箇所5箇所も手術をする必要があるとか、高齢者である場合はもう少し時間がかかるかもしれません）
腰部脊柱管狭窄症の中には腰椎が不安定でグラグラしている場合もあり、そのような時は固定（制動）術が必要なのですが、その場合は別に“腰椎すべり症”などの診断名がつきます。
手術治療の概略につきましては、手術治療の概略および医療費の腰部脊柱管狭窄症の手術をご覧下さい
腰椎すべり症は、腰椎が前後にずれている状態です（図7a, b）。図7aはCTですが、第4腰椎が第5腰椎に対して前方にずれていることがわかると思います。図7bはMRIですが、そのずれた部分で神経の通り道である脊柱管が狭くなっていることがわかると思います。ずれてぐらぐらすることにより腰痛の原因になり、脊柱管が狭窄して内部の神経を圧迫することにより足のしびれや歩行困難の原因になります。神経が圧迫された症状については脊柱管狭窄症とほぼ同じです。
腰椎分離症は腰椎の上関節突起という部分で骨が分離している（本来つながっているべき骨が離れて動いている）疾患です。生まれつき分離のある人もいるようですが、成長期の激しいスポーツなどによりいわゆる疲労骨折となってそのまま骨折部分が癒合しなかったことによる原因が多いようです。
分離自体が腰痛の原因になることもありますが、分離して動いている部分には本来なかった骨や軟骨が増殖してきてそれが神経を圧迫して、足のほうへ痛みやしびれが響くといった症状がでることもあります。腰椎分離症が見つかったらすぐに手術が必要というわけではありません。耐え難い腰痛、足へ響く痛みシビレがあったり、痛みのため日常生活や仕事に障害がある場合は手術をお勧めします。
手術の方法は腰椎分離症も腰椎分離症もほとんど同じで、ずれたりしている腰椎を元の位置に戻してその位置で固定することです。図8a, bは術後のレントゲンです。図8aは正面から見た様子で、8bは横から見た様子です。腰椎がぐらぐらする元になっている椎間板を切除してその代わりのもの（チタン製のケージ）を椎間板があった位置に挿入して、腰椎のすべりを元に戻して、やはりチタン製のスクリューを第4と第5腰椎に挿入して固定しています。ぐらぐらしているよりは固定して腰椎をしっかりさせたほうがよいのです。
ぐらぐらしていることと身体がよく動くということは全く別のことですので、ぐらぐらしている部分を固定することによって身体の動きが悪くなるということはありません。逆にぐらぐらして動かしにくかった腰が、固定することによって動かしやすくなったという患者さんが多いです。
手術治療の概略につきましては、手術治療の概略および医療費の腰椎すべり症の手術をご覧下さい
頚髄症は正確には頚椎症性脊髄症の略です。
頚椎症というのは頚椎部分の変形性脊椎症のことで、レントゲン上加齢変化をきたしている画像的な診断です。脊髄症というのは何らかの原因により脊髄の機能が障害されていることです。なので、頚椎症性脊髄症というのは加齢変化により頚椎に変形があり、それが原因で脊髄の機能が悪くなっているということです。頚部脊柱管狭窄症というのは頚椎部分で脊柱管が狭窄している状態を表しています（図9）。
頚椎後縦靱帯骨化症（OPLL）や頚椎椎間板ヘルニアも画像的な診断ですので、これらの画像的疾患によって脊髄が障害されて脊髄症をきたしている場合は頚髄症と言ってもそれほど間違いはありません。また、治療の考え方は同様のものとなります。
頚椎部分で何らかの形で神経が圧迫されて症状がある場合、大きく2つに分けられます。脊髄症と神経根症です。脊髄は脊椎の中の骨のトンネルの中に入っていて、脳から続く太い神経です。神経根は脊髄から枝分かれした神経で上肢（上腕、前腕、手、指）へと続いています。この脊髄が障害されてでる症状が脊髄症で神経根が障害されてでる症状が神経根症です。
脊髄症では両手のしびれ、指先での細かい作業ができない、階段などが歩きにくいといった症状があります。神経根症はたいていは左右どちらか一方の上肢へ響く放散痛です。この痛みは激烈なことが多いようです。自覚症状としては神経根症の方が痛みが強いので患者さんにとってはつらい症状ですが、障害されている部位から考えると脊髄症の方が重大な症状です。脊髄症と神経根症が混在している場合もよくあります。
神経根症の場合は手術が必要になることはあまりありません。外来通院でお薬を内服したりして経過をみているとよくなってくることがほとんどです。
あまりにも痛みが強い場合は手術治療を考慮します。それに対して脊髄症の場合は症状が進行すると、手が使えなくなり、歩けなくなり、排尿排便が不自由になることもあり、また、脊髄の中には神経細胞がたくさんあってこれらの神経細胞がまったくだめになってからでは手術をしても症状が改善しないということからも、脊髄症であれば早期に手術をした方がよいと思われます。脊髄症の症状が発症する人は生まれつきの脊柱管が狭い人が多いので、手術の方法としては脊柱管を広げる脊柱管拡大術が多く行われています。図10では図9と比較して脊柱管が拡大していることがわかると思います。
手術治療の概略につきましては、手術治療の概略および医療費の頚部脊柱管狭窄症の手術をご覧下さい
ここでは頚椎椎間板ヘルニアにより神経根症（左右どちらかの腕へ強い痛みが走るといった症状）がある患者さんの説明をします。ヘルニアが大きくて脊柱管狭窄がある患者さんへの説明は頚部脊柱管狭窄症の説明になりますので、その項目をご覧下さい。
神経根症の症状であれば、手術治療でなくとも症状が軽減することが多いので、頚椎椎間板ヘルニアがあって神経根症の症状が出ていてもすぐに手術をするという必要はありません。しかし、耐え難いほどの痛みがあったり、経過が長くなっている場合は手術治療を考慮します。
図11では第5頚椎と第6頚椎の間の椎間板が脊柱管へ向かって飛び出している様子がわかると思います。当院では、頚部の左前方から切開して、傷んだ椎間板を切除して、神経を圧迫しているヘルニアを切除して、椎間板を切除した部分にチタン製のケージと呼んでいるものを挿入する手術方法をしています（図12a, b）。椎間板を切除してケージを挿入するとその部分（図12では第5頚椎と第6頚椎）の頚椎は固定されます。椎間板ヘルニアで手術が必要となる患者さんはヘルニアが神経を圧迫しているだけでなく、椎間板が傷んだことによってその部分がぐらぐらしていて、そのぐらぐらしていること自体も患者さんの症状の原因になっている可能性があると考えていますので、そのぐらぐらを固定します。傷んでぐらぐらしている頚椎を固定することで、頚椎の動きが悪くなるということはほとんどありません、かえってぐらぐらしているよりも頚椎を動かしやすくなったという患者さんが多いです。
手術治療の概略につきましては、手術治療の概略および医療費の頚椎椎間板ヘルニア前方手術をご覧下さい
以前から脊椎圧迫骨折は日常診療でよく見かける病態です。たいていはつぶれた状態ではあるものの、骨が固まってきて問題になることはないのですが、偽関節と言って骨折が正常に骨癒合しなかった場合に、そこがぐらぐらと動くので強い痛みがいつまでも残ることがあります。
また、偽関節にはなっていないものの圧迫骨折となってしまった脊椎が多数あって脊柱がぐらぐらとしてしまい、強い痛みがあって立つことも出来ないし、腰掛けることすら出来ないという状態の患者さんも多く見かけます。このような患者さんはそのまま寝たきりになる可能性が高いと思います。
そういった患者さんに対して、手術をして脊椎をしっかりさせてあげるということは手術で可能です。要するに、脊椎は人間の身体の大黒柱ですから、虫食ってぐらぐらした大黒柱に添え木を当てるといったイメージです。
そこで問題なのが、そのような手術をすることによって本当にその患者さんが再び歩けるようになったり、少なくとも強い痛みが軽減するのかどうか？ということです。
このような手術は大きな椎間板ヘルニアがあるのでそれを切除するといったシンプルな手術と比べると、手術そのものが大きくなりますし（手術時間、出血量など）、手術の効果もそれほどは期待できないかもしれません。しかし、手術をしなければ、そのまま寝たきりになると考えられます。当院では、そのような説明を本人とご家族にして、手術を受ける希望があれば手術をしています。
今後、日本は超高齢化時代を迎えますのでそのような患者さんが増加してくることは間違いがないと思われます。われわれもそのような時代に対しての準備をしていく必要があります。
患者さんの例を出します。図13aの患者さんは立つと脊椎が曲がっていますが、仰向けになってレントゲンを取ると図13bのようにほぼ正常な位置になります。要するに起きたときと寝たときで脊椎がぐらぐら動いているということです。
図13cはCTで図13dはMRIですが、脊椎が何箇所かで傷んでいることがわかります。このような患者さんに脊椎の固定術をしました。図13eは術後のレントゲンです。身体を支えられるほど脊椎を補強するにはこれくらいの手術をしないといけないと思われます。
当院脊椎センターと情報を交換して進めている茅ヶ崎徳洲会病院脊椎センターの江原宗平先生は内視鏡を用いた低侵襲の脊柱側弯症手術の世界的な権威であります。
側弯症の程度はコブ角という角度で測定されます。コブ角が20°以下では体表からはほとんど分かりませんが、25°以上になってくると裸の状態では体表からも体幹が左右不均衡であるということが分かるようになります。30°を越えてくるとTシャツなどの上からも分かるようになります。もっとも典型的な思春期特発性側弯症であれば身長の伸びが止まるころには側弯の悪化は止まっていきますが、それ以外の側弯症の可能性もありますので、一度精査を受けたほうがよいと思われます。
脊椎腫瘍、脊髄腫瘍も当院脊椎センターで対応させていただきます。脊髄髄内腫瘍に関しては当院では対応していません。脊椎腫瘍、脊髄腫瘍の場合はその診断をつけた医師が詳しく説明してくれると思いますので、ここでは詳しくは述べません。もし当院での治療を希望される場合は、診断してもらった医師の紹介状を持って来院していただくことをお勧めいたします。
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