各種書類のお申し込み
お申し込みは１階の受付窓口でお申し込みください。退院の当日からお申し込みが可能です。
書類の受取には、申込時にお渡しする申込用紙の「控え（写し）」が必要となります。
| 傷病手当金請求書 |
300円 |
| 保険会社用入院証明書 |
6,600円 |
| 診断書（病院様式） |
4,400円 |
| 診断書（警察提出用） |
5,500円 |
その他書類の料金については以下のページをご覧ください
お申し込み･受取の際は、個人情報の取り扱いのため身分証を確認させていただきます
入院費用の計算方法
当院からの患者さんへの請求金額は以下のように計算します。
DPC方式とは？
当院の入院医療費は基本的に全てDPC（診断群分類包括評価）方式を用いて計算します。
DPCでは診断名や治療内容ごと定めた１日の入院費用（定額）と、手術やリハビリなどの出来高払いを組み合わせで入院医療費を計算します。
食事代について
医療費の自己負担分とは別に、食事代の自己負担が発生します。
食事代は厚生労働大臣が平均的な家計における食費に基づいて、以下の表の通り定めています。
| 70歳未満の方 |
70歳以上の方 |
標準負担額（１食あたり） |
| 一般 |
490円（流動食の場合も含む） |
| 指定難病患者･小児慢性特定疾病児童 |
280円 |
低所得者
（住民税非課税世帯） |
低所得者II |
過去１年間の入院期間が90日以内 |
230円 |
| 過去１年間の入院期間が90日超え |
180円 |
|
低所得者I |
110円 |
限度額制度について
窓口でのお支払額が軽減されます
限度額適用認定証を使用することで、ひと月の入院医療費の自己負担額が軽減されます。
患者さんの所得に応じて限度額が定められており、以下の区分に応じて計算を行います。
70歳未満の方
| 所得区分 |
月単位の自己負担限度額（入院･外来共通） |
| ア |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ |
| イ |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ |
| ウ |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ |
| エ |
57,600円 |
| オ（非課税） |
35,400円 |
70歳以上の方
| 所得区分 |
月単位の自己負担限度額 |
| 入院 |
外来 |
| 現役並み所得者III |
252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ |
| 現役並み所得者II |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ |
| 現役並み所得者I |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ |
| 一般 |
57,600円 |
18,000円
(年間上限144,000円) |
| 低所得者II※ |
24,600円 |
8,000円 |
| 低所得者I |
15,000円 |
8,000円 |
※住民税非課税世帯を指します
自己負担限度額の計算例
- 限度額制度についての注意事項
-
- 自己負担限度額は①医療機関ごと ②医科･歯科ごと ③入院･外来ごと に適用されます。
- 食事代やその他の自費分については限度額の対象外となります。
- 寝巻（パジャマ）･タオルのレンタルや紙オムツの契約をしている場合は当院からの請求に加え、委託業者からも請求があります。
制度についてご不明な点は１階入退院窓口までお問い合わせください。
オンライン資格確認制度について
限度額適用認定証の申請手続きが不要になります
当院はオンライン資格確認システムを導入しています。オンライン資格確認とは患者さんの同意のうえで、医療機関に設置された特殊端末により患者さんの限度額区分をオンラインで確認するシステムです。オンライン資格確認を行うことで、限度額適用認定証の申請手続きが不要になります。
マイナンバーカードまたは健康保険証を窓口にご提示ください。
ご希望の方は１階入退院窓口までお申し出ください。