人間ドックお申し込み フォーム入力Input 送信内容確認Confirm 送信完了Complete 診察券番号 氏名※ 姓： 名： ふりがな※ 姓： 名： 性別※ 男性 女性 生年月日※ 年 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 会社名 健康保険組合名 保険証記号・番号 保険者番号 被保険者/被扶養者 住所※ 〒 － 都道府県 -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番 地 アパート・マンション名 電話番号※ ー ー メールアドレス※ メールアドレス（確認）※ 第1希望日※ 年 2024 2025 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 第2希望日※ 年 2024 2025 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 第3希望日※ 年 2024 2025 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1日人間ドックコース 胃カメラ 胸部CTコース 54,890円（税込） 胃カメラ 胸部X-Pコース 47,520円（税込） 胃透視 胸部CTコース 52,690円（税込） 胃透視 胸部X-Pコース 45,320円（税込） 併用コース 69,010円（税込） 併用コースペア 131,450円（税込） 総合脳ドック 49,590円（税込） はじめての人間ドック 若年向けシンプルドック 23,000円（税込） レディースシンプルドック 31,800円（税込） PET/CT検診 PET/CT 66,000円（税込） PET/CT＋脳MR検査 82,500円（税込） PET/CT＋脳MR検査ペア 150,000円（税込） PET/CTがん検診 141,250円（税込） PET/CTがん検診ペア 256,800円（税込） 定期検診 定期検診I 9,900円（税込） 定期検診II 6,600円（税込） 単独検診 簡易MR検査 22,000円（税込） 肺がん検診 11,550円（税込） 大腸がん検診 17,050円（税込） 子宮がん検診 11,550円（税込） 乳がん検診 11,550円（税込） 口腔がん検診 10,780円（税込） Lox-index検査（採血） 15,000円（税込） オプション検査 脳MR検査 16,500円（税込） 胸部CT検査 9,900円（税込） 心臓超音波検査 7,700円（税込） BNP検査（採血） 2,530円（税込） 大腸内視鏡検査 14,300円（税込） 睡眠時無呼吸症候群検査 2,915円（税込） 腫瘍マーカー検査 8,800円（税込） 腫瘍マーカー検査（女性） 8,800円（税込） 動脈硬化検査（頸動脈エコー、ABI、PWV検査） 5,500円（税込） Lox-index検査（採血） 13,200円（税込） 乳がん検診 8,800円（税込） 子宮がん検診 5,500円（税込） 胸部X-P（レントゲン）検査 2,530円（税込） 各検査画像（CD－ROM） 2,200円（税込） 胃ABC検査（採血） 5,500円（税込） HPV検査 3,300円（税込） 連絡事項 （ご質問、ご相談等ございましたらご記入ください） ペア情報お申し込み 診察券番号 氏名 姓： 名： ふりがな 姓： 名： 性別 男性 女性 生年月日 年 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 会社名 健康保険組合名 保険証記号・番号 保険者番号 被保険者/被扶養者 住所 〒 － 都道府県 -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番 地 アパート・マンション名 電話番号 ー ー メールアドレス メールアドレス（確認） 第1希望日 年 2024 2025 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 第2希望日 年 2024 2025 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 第3希望日 年 2024 2025 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1日人間ドックコース 胃カメラ 胸部CTコース 54,890円（税込） 胃カメラ 胸部X-Pコース 47,520円（税込） 胃透視 胸部CTコース 52,690円（税込） 胃透視 胸部X-Pコース 45,320円（税込） 併用コース 69,010円（税込） 併用コースペア 131,450円（税込） 総合脳ドック 49,590円（税込） はじめての人間ドック 若年向けシンプルドック 23,000円（税込） レディースシンプルドック 31,800円（税込） PET/CT検診 PET/CT 66,000円（税込） PET/CT＋脳MR検査 82,500円（税込） PET/CT＋脳MR検査ペア 150,000円（税込） PET/CTがん検診 141,250円（税込） PET/CTがん検診ペア 256,800円（税込） 定期検診 定期検診I 9,900円（税込） 定期検診II 6,600円（税込） 単独検診 簡易MR検査 22,000円（税込） 肺がん検診 11,550円（税込） 大腸がん検診 17,050円（税込） 子宮がん検診 11,550円（税込） 乳がん検診 11,550円（税込） 口腔がん検診 10,780円（税込） Lox-index検査（採血） 15,000円（税込） オプション検査 脳MR検査 16,500円（税込） 胸部CT検査 9,900円（税込） 心臓超音波検査 7,700円（税込） BNP検査（採血） 2,530円（税込） 大腸内視鏡検査 14,300円（税込） 睡眠時無呼吸症候群検査 2,915円（税込） 腫瘍マーカー検査 8,800円（税込） 腫瘍マーカー検査（女性） 8,800円（税込） 動脈硬化検査（頸動脈エコー、ABI、PWV検査） 5,500円（税込） Lox-index検査（採血） 13,200円（税込） 乳がん検診 8,800円（税込） 子宮がん検診 5,500円（税込） 胸部X-P（レントゲン）検査 2,530円（税込） 各検査画像（CD－ROM） 2,200円（税込） 胃ABC検査（採血） 5,500円（税込） HPV検査 3,300円（税込） 連絡事項 （ご質問、ご相談等ございましたらご記入ください）
English
中文
한국어
