1) 院内感染防止委員会(以下 ICC)

病院長を委員長とし、各部署責任者および感染制御代表者を構成員として組織するICCを設ける。また、ICTで協議した感染防止に関する内容の承認･決定機関とする。ICCは病院長が任命し委員長および委員で組織化する(院長･事務長･看護部長･各部署責任者・副診療部責任者・ICT メンバー)

所掌業務

1. 院内感染防止に関わる全般的な検討･推進
2. 院内感染症患者発生状況に関する事項
3. 院内感染サーベイランスに関する事項
4. 職員に対する院内感染防止対策の教育･研修
5. 院内感染防止対策マニュアルに関する事項
6. アウトブレイク発生に関する事項
7. 患者等への情報提供と説明に関する基本方針
8. その他院内感染に関する事項

2) 感染管理室

感染管理室は、医療関連感染からすべての患者、職員を守るために日々感染防止に携わる業務を行う。また、感染症の早期発見と治療に努め、方針を明らかにし職員の教育を実践していく。病院感染に関する問題を迅速に解決できるよう窓口になる。

1. 構成メンバー

   専任感染制御担当医師（外科）、専従感染管理認定看護師（感染管理者）、専任検査技師、専任薬剤師 4名を主たるメンバーとする。その他適格者（院長が適任と判断した者）を中心に組織する。

2. 任務
   • ① 職員へ感染性蟯における情報の発信
   • ② 病院内、感染事例の発生やアウトブレイク発生に関すること
   • ③ 病院内、感染防止対策に関すること
   • ④ 抗菌薬適正使用に関すること
   • ⑤ 感染対策に関する職員教育に関すること
   • ⑥ 感染症発生動向調査などのサーベイランスに関すること
   • ⑦ 感染対策に関する医療上、看護上の相談に関すること
   • ⑧ 病院感染対策マニュアルに関すること
   • ⑨ 職員職業感染防止に関すること
3. 権限
   • ① 感染対策の目的のため、患者カルテを閲覧することができる
   • ② アウトブレイク発生時の調査と介入を当該部署へおこなう
   • ③ 職種、職位を問わず全職員へ感染対策の改善・指導ができる

3) 感染対策チーム（以下 ICT）

ICTは、病院感染対策を充実させるための体制の強化を図り、その実践的な活動を組織横断的に行うための機関である。病院感染に関する問題を迅速に解決できるよう現場をサポートする。

1. 構成メンバー

   専任感染制御担当医師、専従感染管理認定看護師、専任薬剤師、専任検査技師4名を主たるメンバーとする。

2. 任務
   • ① 1 回／週程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握と行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握･指導をおこなう
   • ② 1 回／週、抗MRSA薬、カルバペネム系薬などの指定広域抗菌薬使用者の適正使用のためのミーティングをおこない、適正使用の推進を図る
   • ③ 微生物学的検査に係る状況等を記した感染情報レポートを 1回/週程度作成し、病院感染関連検出菌の監視と介入をおこなう
   • ④ アウトブレイク、種々の感染症発生に対し、可及的すみやかな対応策を講じる
   • ⑤ 職員への教育
   • ⑥ サーベイランスを積極的におこない、結果を現場にフィードバックし感染率の低減を図る
   • ⑦ 24時間体制で感染対策に関する医療上、看護上の相談･指導をおこなう
   • ⑧ 感染対策マニュアルの作成･見直し、改訂を適時おこない、職員の遵守状況を確認する
   • ⑨ 職業感染予防対策を実践する
   • ⑩ 感染リンクナースの活動支援・指導する
   • ⑪ 徳洲会グループ病院や感染防止対策加算（1・2）連携医療機関との連携･相談窓口となり、病院感染対策に関するコンサルテーション、情報交換をおこなう
   • ⑫ 感染対策委員会と連携を図り、院内の感染症発生状況を報告する
3. 権限
   • ① 感染対策の目的のため、患者カルテを閲覧することができる
   • ② アウトブレイク発生時の調査と介入を当該部署へおこなう
   • ③ 職種、職位を問わず全職員へ感染対策の改善・指導ができる

   所掌業務

   1. 院内全体の感染予防の啓蒙活動に関する事
   2. 院内感染防止対策マニュアルの作成と設備
   3. 院内感染に対する対応に関する事
   4. アウトブレイク発生に関する事項
   5. 院内感染の情報収集および広報に関する事
   6. 院内感染防止の教育に関する事
   7. 実践チームの運営に関する事
   8. その他院内感染に関する事項

4) 感染対策リンクナース

リンクナースはICTと連携し各部署における感染防止活動推進するものである。各部署モデルとなり、感染対策を実践するための知識の充足とリーダーシップを発揮する。各部署の所属長は、リンクナースを推薦し、病院長の任命のもと活動を実践する。

1. 構成メンバー
   • ① 各部署の看護師（看護師歴 2年目以上）
   • ② その他（必要時には副診療部の責任者）
2. 任務
   • ① 定期的にICTラウンドに参加し、各部署の感染対策の実施状況を確認する
   • ② 各部署で発生する問題点の抽出と解決策を導き出し、改善を図る
   • ③ ICC/ICT から受けた内容を現場の職員へ伝達する
   • ④ 感染対策マニュアルに基づき、各部署での感染対策の推進を図る

5) 院内感染防止対策のための職員研修に関する基本的な事項

患者および医療従事者の感染リスクを最小限にする為、院内感染管理の基本的な考え方および具体的方策について、全職員に教育･研修を実施することとする。

1. 就職時の初期研修と院内全体に共通する院内感染に関する内容について、年2回以上全職員を対象に開催する。また、必要に応じて各部署、職種毎の研修についても随時開催する。
2. 全職員はかならず年2回以上研修を受講しなければならない。
3. その他委託職員に対しても、必要に応じて院内感染対策に関する研修会を行う。

6) 感染症の発生状況報告に関する基本方針

入院後 48時間以上経過し、かつ原疾患とは別に感染した感染症をさし、医療従事者が感染し発病した場合も院内感染とする。院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるように各種サーベイランスを実施する。

1. 細菌検査結果や感染報告書などから微生物の検出状況を委員会へ報告し、必要に応じて対策の周知や指導を行う。
2. 院内感染対策上、問題となる各種感染症のサーベイランス
3. カテーテル関連感染血流感染、人工呼吸器関連感染肺炎、手術部位関連感染、カテーテル由来関連尿路感染などの対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。

7) アウトブレイク発生時の対応に関する基本方針

アウトブレイクが疑われる場合にはICTが情報収集を行い迅速に対応する。また、必要に応じて臨時院内感染対策委員会を招集し、感染経路の遮断および拡大防止に努める。報告が義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

8) 患者等への情報提供と説明に関する基本方針

本指針は、各部署に配布･保管され、全職員が閲覧できるものとする。また、職員は患者との情報共有に努め、患者およびその家族から本指針の閲覧を要求された場合は、これに応じる。本指針の照会には各所属長が対応する。

9) 感染伝播リスクのある患者とその家族への説明･同意

感染伝播リスクのある患者へ、担当医や担当看護師が、検出された微生物の事実および蔓延防止に必要な感染対策を説明し同意を得る。また、必要であれば家族にも説明し同意を得る。

10) その他院内感染に関する事項

1. 最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、随時当院の院内感染マニュアルを見直し、当院の実情に合わせたマニュアルを作成する
2. 職員に院内感染対策を周知･徹底するために、院内感染対策マニュアルを各部署に配置する
3. 職員は自らが院内感染源とならないよう、定期健康診断を年1回以上受診し、健康管理に留意する。