東京西徳洲会病院 脊椎センター

脊椎疾患の診断名に関して

患者さんが整形外科外来を受診してこられて、主訴を尋ねると"ヘルニアが出ちゃって"などという返事をもらうことはよく経験するところです。そのような場合、患者さんの言いたいことは"腰痛の症状が出た"ということである場合が多いと考えられます。

このような現象は発熱して喉が痛い症状で医者にかかったとき、患者さんは"風邪を引いたので来ました"と言ってしまうことと似ているようにも思います。しかし、腰痛を椎間板ヘルニアと言ってしまう現象はもう少し根が深いように感じます。

風邪の場合、発熱して咽頭痛があるのは自分の経験上風邪であることが多いので、医者にかかったときに自分で診断して風邪を引いたと言っていると考えられます。それに対して腰痛の場合、患者さんの経験上原因が椎間板ヘルニアであるとは言えないと思います。椎間板ヘルニアの場合、症状は腰痛もありますがやはり神経根症としての下肢への放散痛が主な症状であると思われます。

腰痛の症状の際に椎間板ヘルニアという診断をしているのは、元をたどれば患者さんの経験ではなく、医療提供側の診断、説明ではないでしょうか。腰痛で医療機関を受診すると、椎間板ヘルニアが原因であると説明をされるので、それが一般的に広まって腰痛は椎間板ヘルニアが原因であるということになってしまったのだと思います。

それではなぜ腰痛症の患者さんに椎間板ヘルニアという診断、説明をすることになるのでしょうか。私の憶測ですが、整形外科の外来があまりにも忙しすぎることが要因であるように思います。腰痛症の原因はそれほど明らかでなく、可能性としてはさまざまな組織が原因として考えられ、場合によっては心理社会的な要因も考慮する必要があり、画像検査で異常が見つかってもそれが腰痛の原因であるとは限らないなどという説明を、腰痛で来院した患者さんに一通り説明していたら整形外科の外来は終わりません。

そこで、下肢麻痺、化膿性疾患、腫瘍などの見過ごせない疾患である可能性が極めて低い場合は患者さんが納得しやすい"腰椎椎間板ヘルニア"という診断で説明して早く外来を回したいということになるのではないかと思われます。

そのようなことが実際にあったとしても、整形外科の先生を責めるわけにはいきません。午後に手術が入っている先生はそれまでに外来を終了させなければならないし、午後も引き続き外来の先生は外来スタッフがなるべく超過勤務にならないようにと配慮をしながら外来をしているはずです。そのような状況において、腰痛患者の個々に腰痛の原因の説明を何十分もかけてすることは不可能であると思われます。

そうはいっても、腰痛症状で受診した患者に"椎間板ヘルニアでしょう。保存的治療でよくならないようであれば、最終的には手術ですね。"という説明は望ましい説明とはいえませんので、どうにかして正しい情報を伝えていく必要があると思います。腰痛症に対して椎間板ヘルニアという診断、説明をするということとは別に、医師の間でも脊椎疾患に対する診断は混乱しているのではないかという印象があります。

若い先生の診療録を見ていると、"主訴：下肢のしびれや痛み　狭窄症の症状が出ているか？"というような表記を見つけることがあります。このような表記は完全に間違っているとは言えないし、わたしも以前はそのような記述をしていたかもしれないし、最近まではそれほど気にもしていませんでした。

では、"主訴：腰痛、下肢のしびれや痛み　腰椎すべり症の症状が出ているか？"という記載はどうでしょうか？それよりも"主訴：腰痛　腰椎症の症状が出ているか？"という記載だと少し違和感があるではないでしょうか？

ここでわたしがいいたいことは、脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰椎症は画像検査の所見であって、そのような所見があっても発症していない患者さんは大勢いるので、このような場合"馬尾障害の症状が出ているか？"とか"神経根障害の症状が出ているかもしれない"と言った方が正確なのではないかと思うのです。

下肢のしびれや歩行障害の症状を持った患者さんがいたとき、"馬尾障害の可能性が高く、その原因として腰部脊柱管狭窄症が考えられる"と表現したほうが正確であり診断する医師の頭の中も整理できるのではないかと思うのです。要するに診察の結果神経脱落症状があり、それらを総合すると馬尾障害などという具合にまとめることができて、その原因として画像所見で見られる変形や変性が考えられるというように論理立てて診断を下すということです。

そのように考えてくると、腰椎すべり症、腰椎分離症、腰椎変性側弯症、腰椎圧迫骨折、圧迫骨折後偽関節などに関しても、少し考え方を整理する必要があると思います。腰痛が主訴で来院した患者さんがいて診察の結果神経脱落症状がなく、レントゲンですべりがあるので腰椎すべり症と診断をするのと、歩行障害が主訴で来院した患者さんがいて診察の結果馬尾障害の疑いがあり、レントゲンですべりがあるので腰椎すべり症と診断するのでは、意味合いが大分違ってくると思います。

日常の診療でそれほど気にもせず診断をしていると、何の違和感もなく上記のように腰椎すべり症と診断していくと思いますが、診察して神経脱落症状を評価して、画像的にそれを裏付ける所見があるのかという順に考えていくと、腰痛が主訴で神経脱落症状がなくレントゲンで腰椎すべり症を認めた患者さんは腰痛の原因がすべり症にあるのかどうかは不詳であり、手術治療を施行するとすれば慎重な評価が必要であると思いますが、歩行障害があり馬尾障害の疑いがありレントゲンで腰椎すべり症を認める患者さんは手術治療が必要になる可能性が高いと考えられます。

そのようなことであれば、始めから"腰椎すべり症"という診断名にするのではなく、馬尾障害、神経根障害、両者の混合型、腰痛症などと診断名をつけて、その原因として腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症などとした方がよいように思います。

要するに神経症状に基づいた診断名ということです。その場合、腰痛症のあつかいをどのようにしたらよいのかということが問題になります。腰痛症に関してはそのメカニズムも治療方法もゴールデンスタンダードというものはないので、現時点では腰痛症と表現するしかないと思われます。

患者さんは自分の自覚症状に関してさまざまな表現をします。身体所見を取っても必ずしも客観的で再現性の高いものではないかもしれません。画像所見も見る医者によっては評価が異なってくるかも知れません。しかし、これらの患者の自覚症状と身体所見および画像所見なども参考にしてすべての所見を総合して医者は診断を下す必要があります。

自覚症状、身体所見、画像所見など、これらがいかに混沌とした情報であっても、混沌としたままでは治療計画を立てることはできません。医者の判断により"馬尾障害を呈している、画像上は腰部脊柱管狭窄がある"という具合に情報をまとめた診断をつける必要があります。場合によっては"腰痛と神経根障害を呈している、腰椎には不安定性がある"という診断結果になるかもしれません。

そこで本当に不安定性があるのか？不安定性の定義はどうなんだ？という旧来の議論が聞こえてきそうです。ミーティングなどで議論するのはよいでしょう、しかし、臨床の場面では目の前に患者さんがいて不安定性があるのかないのかということを誰かが決定する必要があります。その患者さんについて"不安定性という定義自体が明確でないので、不安定性があるのかどうか明らかには言えない"とか"患者さんは痛みを訴えているが神経所見がないので神経根症があるかどうかは、はっきりしない"とか"MRIでL4/5は明らかに狭窄があるが、L3/4に狭窄があるかどうかは明らかでない"ということなどを基礎にして治療方針を決めていくわけにはいかないと思うのです。

ということは、最終的には主治医や診療の責任者が"不安定性がある"、"このレベルには狭窄がある"、"すべりがある"と決定しなければなりません。それに当たってはある程度の基準というものを持っている必要もあると思います。これらの過程を経て、"腰痛と第4腰椎神経根障害を呈している。第3腰椎椎体骨折があり第3-4腰椎椎間板レベルで不安定性がある。"といった明瞭な診断をつける必要があります。このような判断を基礎として術式を決定していく必要があると思います。このようにするだけで、今まで診断が困難であった症例の診断が容易になるとは考えられません。本当に不安定性があるのかどうか、不安定性とはどのような意味なのかということは依然として明らかではないので、実は不安定性があるのだという判断が間違っていたということもあるかもしれません。

しかし、それをそのまま診療に持ち込んで、医者が明らかに判断をしていないままに手術治療がなされることはよくないことであると思います。現時点では客観的に誰が見ても明らかな評価をするということが不可能なわけですから、誰かが（主には主治医が）判断をして客観的な情報へ変換して、それをもとに治療方針を立てていく必要があります。

これまでのことをまとめると。患者の自覚症状、身体所見、画像所見などの情報を分析して医者が客観的に明瞭に理解できる診断名をつける。それをもとに治療方針をきめていく。言ってみれば当たり前な手続きを確実に踏まえて診療をしていくべきであると思います。

投稿者：脊椎センター長｜2009/03/02｜14：03