東京西徳洲会病院 腎臓病総合医療センター

医師にとって、よりよい医療の提供とは何でしょうか？

現在提供できる最高の医療を勉強し、出来るだけ高いレベルの医療を提供し、地域の医療レベルを上げるように努力する。診断および治療が難しい症例は大学病院などに紹介し、可能な限り他の地域および途上国の医療従事者を教育することも大切と考えます。

我が国では、毎年約3万人が新たに透析に導入され、約2万人の透析患者が亡くなっている。現在約30万人が透析を受けています。その中で、1万人以上が腎移植を希望し、（社）日本臓器移植ネットワークに登録をしています。腎移植により腎機能が回復すれば、生活の質（QOL）は向上し、90％以上が体調の改善、社会復帰、食事制限や透析からの解放など腎移植の有用性が認められています。

また、子供に恵まれた女性も少なくありません。更に、透析療法は年間約400万円かかり、移植の場合は腎が生着し安定すれば年間200-300万円と経済的です。しかし、我が国で腎移植は年間約１,０００症例が実施され、その80～85％は家族や親族から提供された生体腎移植が主です。心臓死や脳死ドナーからの献腎移植は年間150～200症例です。

厚生労働省研究班が2007年にまとめた調査では、渡航して腎移植を受けた人は確認できただけで198人であり、うち中国が106人、フィリピンが30人であった。世界保健機関（ＷＨＯ）は、国内での臓器の "自給自足"を原則とし、明言は避けていますが、日本の移植の現状の改善を求めています。貧困者からの臓器売買が横行するフィリピンの状況を、国際移植学会は「弱者からの搾取」と批判しています。

イスタンブール宣言(2008年)でも、途上国の弱者からの臓器売買と移植を禁止することが良識ある先進国の重大な責務であり、献腎移植を強力に推進するよう提案しています。

もし、献腎から年間1,000腎が提供されると、年間300億円の医療費が削減されます。その献腎を増やすことが重要ですが、なかなか増加傾向は見えてきませんし、献腎移植の希望者の平均待機期間は16年と長くなっています。

そこで万波グループが手がけていた修復腎移植 (病腎を修復して移植に用いる)がもし臨床応用されると年間1,000腎が提供される可能性があり、そうなると年間300億円の医療費が削減されるとの試算があります。腎移植を望む多くの患者を目の当たりにして、ドナー不足の解消のために、病腎移植に積極的に取り組むことを急務と考えております。

しかし、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）の制定によると（平成19年７月12日健医発第0712001号）、腎疾患の治療のために腎臓が摘出された場合において、摘出された腎臓を移植に用いるいわゆる病腎移植については、現時点では医学的に妥当性がないとされています。

したがって、病腎移植は、医学・医療の専門家において一般的に受け入れられた科学的原則に従い、有効性及び安全性が予測されるときの臨床研究として行う以外は、これを行ってはならないとなっています。

また、当該臨床研究を実施する者は「臨床研究に関する倫理指針」（平成20年7月31日版） に規定する事項を遵守すべきであり、臨床研究実施に当たっての適正な手続の確保、臓器の提供者からの研究に関わる問合せへの適確な対応、研究に関する情報の適切かつ正確な公開等を通じて、研究の透明性の確保を図らなければならないとされています。

当然のことながら、これらを遺漏なく、完璧に実施するために、落ち度のない自己点検制度が必要であります。その際に、臓器売買には関与することは許されません。さらに、厚生労働省より｢臓器の移植に関する法律｣の運用に関する指針（ガイドライン）の取り扱いについてとの通達が出され（平成21年1月27日）、病腎移植の対象疾患は特段制限しないことと、｢臨床研究に関する倫理指針｣に規定する事項を遵守し、実施するべきことが、明記されています。

また、この修復腎移植は生体腎移植であり、日本移植学会倫理指針（平成19年11月）によると、生体臓器移植の場合、ドナーが親族に該当しない場合、当該医療機関の倫理委員会において、症例ごとに個別に承認を受けるものとされ、有償提供の回避と任意性の担保を留意すべきとしています。

実施を計画する場合には日本移植学会に意見を求めるものとなっていますが、最終的な実施の決定と責任は当該施設にあります。しかし、骨髄は臓器（器官と同意語とされ、百科辞典では骨髄も器官とされている）とは考え難いかも知れないが、小児ドナーの場合は別として、成人ドナーが親族に該当しない場合に骨髄移植では症例ごとに当該医療施設の倫理委員会での個別の承認を求めてはいません。

諸外国では、腎移植ドナーを増加させるために、ドナーアクションプログラムなどが活発に実施されています。米国では20年前より、生体腎ドナーの交換（スワッピング）が64件、韓国でも101件実施されている。米国の一部では"匿名ドナー"が善意で片腎を提供しています。この世界の移植への取り組みを参考として、臓器の自給自足を実現しなければなりません。

そこで、徳洲会グループでは一石が投じられた病腎移植問題を検証し、すでに実施した病腎移植42例の経験のもとに、多くの方々から寄せられた建設的意見を生かしながら、ここにドナー拡大のための修復腎移植の治療の有効性、安全性を検討することを目的とし、さらに腎不全で長年透析を受けている患者に有益な医療を展開するために修復腎移植の臨床研究計画を企画しています。

また、血液透析と腎臓移植を比較した場合には、明らかに、腎臓移植のほうが生存率、QOLともに優れています。出来るだけ多くの患者さんに腎移植の機会を提供できるようにすることが、東京西徳洲会病院における腎臓病総合医療センターの使命と思って努力しております。

ここは、腎不全患者に血液透析、腹膜透析、腎移植を提供することが可能な包括的腎センターであります。

当センターにおける腎不全医療の考え方

1. 腎不全保存期から、患者さんに最適な食事指導、全身管理をおこないます。
2. 当院での新規透析導入患者さん、他院より転院されてきた血液透析患者さんの骨代謝、腎性貧血、高血圧に対して、最良の情報を患者さんに提供いたします。
3. 最近は糖尿病を合併する透析患者さんも増えており、糖尿病専門医および循環器専門医とともに、糖尿病の管理とともにその合併症の治療を実施しております。
4. 透析患者さんには、心筋梗塞、脳卒中、骨折が合併することが問題となります。これらの専門医と密に相談し、定期的に検査を実施するとともに、合併症には速やかに対応するようにしています。腎臓の働きが落ちると、腎虚+血虚+気虚となり、不定愁訴に悩まされます。西洋薬で十分でない場合、漢方治療も提供できます。特に、透析患者さんは慢性的愁訴が多いので、標治（症候治療）で一時しのぎするよりは、本治（体質改善）を考えないと一生向精神薬のご厄介となることになり、向精神薬長期投与を継続すると離脱現象・呼吸抑制・脳梗塞などで苦労することになります。
5. 透析患者さんの悩みの一つにシャントがあります。患者さんの循環状態などを考慮したシャント造設を心がけています。
6. 腎臓移植に関しても、宇和島の万波グループ（腎移植約800症例の経験）の協力のもとで実施しており、宇和島での移植と同等の移植医療を提供できると考えております。